Повреждение центральной порции сухожилия разгибателя пальца: этиология, патогенез и современные подходы к лечению
Аннотация
Повреждение центральной порции сухожилия разгибателя пальца, приводящее к формированию деформации типа «бутоньерка» (boutonniere deformity), представляет собой серьезную патологию разгибательного аппарата кисти. Данное состояние характеризуется сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава и переразгибанием дистального межфалангового сустава. В настоящей статье рассматриваются современные представления об этиопатогенезе, классификации, диагностике и лечении данной патологии, основанные на актуальных данных доказательной медицины.
Введение
Деформация «бутоньерка» (от франц. boutonniere — «петля для пуговицы») представляет собой сложное нарушение баланса сухожильно-связочного аппарата пальца, возникающее вследствие повреждения центральной ножки сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава (ПМФС). Данная патология может значительно ограничивать функцию кисти и при отсутствии своевременного лечения приводить к стойкой деформации и инвалидизации пациента.
Этиология и патогенез
Травматическое повреждение центральной порции сухожилия разгибателя наиболее часто возникает при прямом ударе по тыльной поверхности согнутого ПМФС. Типичными механизмами являются спортивные травмы, падения, а также низкоэнергетические воздействия при выполнении бытовых задач. Кроме того, причиной могут служить резаные раны, ожоги тыльной поверхности пальца и хронические воспалительные заболевания, в частности ревматоидный артрит.
Патогенез деформации основан на нарушении целостности центральной ножки, в результате чего латеральные пучки сухожилия смещаются в ладонном направлении. Это смещение трансформирует их разгибательное усилие в сгибательное, что приводит к формированию характерной деформации: ПМФС оказывается в положении сгибания, тогда как дистальный межфаланговый сустав (ДМФС) переразгибается за счет тракции сохранных боковых порций сухожилия.
Важно отметить, что без лечения данное состояние имеет тенденцию к прогрессированию. При отсутствии своевременной терапии в течение 2-3 недель может сформироваться стойкая деформация.
Клиническая картина
Клинически деформация проявляется невозможностью активного разгибания ПМФС, его сгибательной установкой и компенсаторным переразгибанием ДМФС. При остром повреждении наблюдаются боль, отек и ограничение движений в области средней фаланги.
Диагностика
Диагностика основана на клиническом осмотре и, при необходимости, инструментальных методах исследования. При остром закрытом повреждении центральной ножки важно оценить пассивную корригируемость деформации — этот параметр во многом определяет тактику лечения.
При подозрении на отрывной перелом тыльного отдела основания средней фаланги показана рентгенография в боковой проекции. В сложных диагностических случаях, особенно при дифференциальной диагностике с псевдобутоньерной деформацией (обусловленной повреждением сгибательного аппарата), целесообразно применение ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии.
Для топической диагностики повреждения сухожильного аппарата используется тест Бойеса-Элсона: при сгибании ПМФС и одновременной попытке пассивного сгибания ДМФС определяют натяжение латеральных пучков. Ограничение сгибания ДМФС при этом тесте свидетельствует в пользу деформации «бутоньерка».
Лечение
Консервативная терапия
Консервативное лечение является методом выбора при свежих (до 3 недель) закрытых повреждениях и предполагает длительную иммобилизацию ПМФС в положении полного разгибания специальными индивидуальными шинами. Продолжительность непрерывного шинирования составляет 6-8 недель, в течение которых пациент должен строго соблюдать режим иммобилизации.
Особенностью лечения является необходимость сохранения подвижности ДМФС. В период иммобилизации ПМФС выполняются ежедневные упражнения на активное сгибание и разгибание свободного ДМФС для предотвращения тугоподвижности. Важно, что ДМФС не иммобилизуется, что отличает данный подход от лечения других повреждений разгибательного аппарата.
После завершения основного курса иммобилизации рекомендуется ношение шины только в ночное время в течение дополнительных 4-6 недель. При возвращении к спортивной активности или занятиям, связанным с риском повторной травмы, палец следует дополнительно защищать тейпированием или другими фиксирующими устройствами.
В последние годы активно разрабатываются подходы, позволяющие ускорить функциональное восстановление. Одним из перспективных методов является шинирование с относительным движением (relative motion flexion splinting), при котором ПМФС фиксируется в положении разгибания, а пястно-фаланговый сустав находится в несколько большем сгибании, чем соседние пальцы. Данный метод позволяет сохранять функциональную активность кисти в период лечения и в ряде случаев дает возможность пациентам вернуться к работе и повседневным занятиям без длительной нетрудоспособности.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство показано при следующих состояниях:
- Открытые повреждения с разрывом сухожилия
- Отрывные переломы основания средней фаланги со смещением отломков
- Неэффективность консервативной терапии
- Хронические деформации (более 3 недель от момента травмы)
- Сочетание с ревматоидным артритом
Хирургическая тактика варьирует в зависимости от характера повреждения. При свежих разрывах выполняется первичный шов сухожилия с фиксацией ПМФС в разогнутом положении на период заживления (6-8 недель). При авульсионных переломах применяют чрескожную фиксацию спицами Киршнера или открытую репозицию с внутренней фиксацией.
Лечение хронических деформаций «бутоньерка» представляет значительные сложности. При сохраняющейся пассивной корригируемости контрактуры возможна реконструкция разгибательного аппарата с использованием сухожильной пластики или транспозиции латеральных пучков. В случаях фиксированной деформации с артрозом ПМФС методом выбора может стать артродез (создание неподвижного сустава) .
Реабилитация и прогноз
Реабилитационный период после как консервативного, так и хирургического лечения может занимать от нескольких месяцев до года . Ключевую роль в восстановлении функции играет регулярная работа с кистевым терапевтом, включающая разработку движений в суставах, укрепление мышц и формирование правильных двигательных стереотипов.
Прогноз в значительной степени зависит от своевременности начала лечения и соблюдения режима иммобилизации. При адекватной терапии острых повреждений в большинстве случаев удается достичь удовлетворительного функционального результата. В то же время позднее обращение и несоблюдение режима лечения значительно ухудшают прогноз, увеличивая риск формирования стойкой деформации .
Заключение
Повреждение центральной порции сухожилия разгибателя пальца с формированием деформации «бутоньерка» требует своевременной диагностики и адекватного лечения. При свежих закрытых повреждениях консервативная терапия с длительной иммобилизацией ПМФС в положении разгибания остается методом выбора и позволяет достичь хороших функциональных результатов. Хирургическое вмешательство показано при открытых травмах, отрывных переломах, хронических деформациях и неэффективности консервативного лечения. Ключевым фактором успеха является раннее обращение за специализированной помощью и строгое соблюдение рекомендованного режима лечения.
