Лечение контрактуры Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена — прогрессирующее фиброматозное поражение ладонного апоневроза, которое со временем приводит к развитию деформаций пальцев и нарушению двигательной функции кисти. Заболевание может возникать как в пожилом, так и в молодом возрасте. Чаще обнаруживается у мужчин 40–55 лет. Двустороннее поражение (правой и левой рук) встречается в 50–75 % случаев.

Лечить патологию следует с ранних стадий. Это повысит эффективность лечения и предотвратит развитие осложнений. Людям с этой проблемой наиболее часто врачи рекомендуют операцию, хотя на начальных этапах можно использовать консервативное лечение. В «Клинике микрохирургии кисти» в Хабаровске специалисты быстро проведут полноценное обследование и при необходимости сделают операцию.

Специфика патологии

Контрактура Дюпюитрена — рубцовые деформирующие изменения, при которых человек не может разогнуть согнутые пальцы правой или левой кисти руки.

Наиболее часто загибаются к ладони и перестают разгибаться суставы фаланг пальцев: безымянного (40–45 % случаев), мизинца (35–38 %), среднего (около 10–15 %). На другие пальцы руки приходится приблизительно 3–5 %. Если болезнь возникает у молодых людей, то отмечается более быстрое прогрессирование.

Пусковым звеном для ее развития является сужение сосудов, кровоснабжающих пальцы кисти. Нарушение трофики и дыхания в тканях из-за недостаточного получения питательных веществ и кислорода приводит к формированию грубых соединительнотканных волокон.

Фиброзная ткань при синдроме Дюпюитрена разрастается в виде подкожных тяжей от центральной точки запястья до кончика пораженного пальца руки, располагаясь вдоль сухожилий сгибателей. Уплотняясь, ткань стягивает кожу. Она тянет за собой мизинец и другие пальцы, суставы которых при усилении контрактуры перестают разгибаться. Лечить болезнь при таком состоянии намного сложнее, чем на более ранних стадиях.

Причины поражения ладонного апоневроза

Контрактура Дюпюитрена является многофакторным заболеванием. Существует множество теорий генеза фиброматоза, которые разделяют на две группы: травматические (преимущественно переломы) и атравматические (эндокринная, невротическая, генетическая, инфекционная, дистрофическая, интоксикационная и другие). Развитие контрактуры Дюпюитрена могут спровоцировать:

• травматическое повреждение пальцев кисти руки (перелом костей, вывихи суставов, растяжения и т. д.);
• физический труд, при котором суставы кисти рук подвергаются длительному напряжению;
• употребление алкоголя;
• никотиновая зависимость (курильщики со стажем);
• высокий индекс массы тела;
• профессиональная деятельность, связанная с воздействием вибрации на организм;
• лечение противоэпилептическими средствами;
• внутренние нарушения и заболевания (сахарный диабет, гиперхолестеринемия, эпилепсия, остеохондроз шейного отдела позвоночника).

Наиболее часто контрактуру провоцирует внутрисуставной перелом. Такие травмы отличаются более высокой тяжестью течения по сравнению с обычными переломами. Симптомы внутрисуставного перелома схожи с другими формами повреждения. Однако на лечение и реабилитацию времени и усилий требуется гораздо больше.

Кроме того, после внутрисуставных переломов могут развиваться даже отдаленные последствия (неправильное срастание, некроз окружающих мышц, тромбоз сосудов, сустав перестает сгибаться, разгибаться). Поэтому лечить травму руки необходимо своевременно.

Генетически детерминированная контрактура Дюпюитрена встречается у 10 % пациентов и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Установлено, что у таких больных происходит замена одного типа коллагена на другой. Течение болезни в 90 % случаев тяжелое.

Симптомы

Клиническая картина контрактуры Дюпюитрена имеет специфические признаки, которые сложно спутать с другими болезнями. Первым отличительным симптомом является появление на ладони больного человека плотных образований в виде узлов (обычно в области пястно-фаланговых суставов мизинца и/или безымянного пальца).

Постепенно узлы увеличиваются в размерах и разрастаются, образуя подкожные тяжи. Пораженный болезнью палец начинает загибаться в сторону ладони и перестает разгибаться в обратном направлении. Болевые ощущения встречаются только у 1/10 части пациентов.

Различают несколько степеней тяжести контрактуры Дюпюитрена:

• 0 — образованные небольшие узелки на ладони не ограничивают движение кисти, болезненность отсутствует;
• I — разгибание проблемного пальца ограничено на 0–45°. Болезнь затрагивает обычно только 4-й и 5-й пальцы. Человек все еще может полностью согнуть/разогнуть пальцы в суставах, однако кисть уже не может полностью разогнуться;
• II — разгибание больных пальцев снижено на угол 45–90°. Резко ограничивается движение кистью (невозможно удержать предметы, положить руку ладонью на стол);
• III — контрактура 90–135°. Дисфункция усугубляется. В патологию вовлекаются средний и указательный пальцы;
• IV — максимальная степень контрактуры. Проксимальные фаланги сгибаются в сторону ладони более чем на 135° (у некоторых пациентов пальцы загибаются на 180° и плотно прижаты к ладони).

Классификация и стадии развития

Контрактуру Дюпюитрена классифицируют в зависимости от локализации. Различают три формы болезни:

1. Ладонная. Встречается у 28–30 % пациентов. Распространение патологических изменений ограничено апоневрозом ладони. Деформации межфаланговых суставов пальцев руки при таком типе заболевания не происходит. Контрактура характерна только для пястно-фаланговых суставов.
2. Пальцевая. У 9–12 % пациентов. Нарушения происходят в пределах пальцев. Патология проявляется сгибательной контрактурой вторых суставов между фалангами и разгибательной в дистальном межфаланговом сочленении.
3. Смешанная (ладонно-пальцевая). Составляет более половины всех случаев. Объединяет признаки предыдущих форм.

Развитие болезни происходит постепенно и проходит несколько стадий. Начальные этапы синдрома Дюпюитрена характеризуются бессимптомным течением. На ладони появляются мелкие узелки, не доставляющие человеку особого беспокойства. Некоторые пациенты отмечают незначительные зудящие ощущения в зоне формирования бугорков. Но по мере прогрессирования болезни происходит более явное нарушение сгибательной/разгибательной функции суставов пальцев рук. Специалисты различают три этапа формирования контрактуры:

• I (пролиферация) — происходит сморщивание кожного покрова над сухожилиями сгибателей пястно-фаланговых суставов;
• II (инволюция) — фиброзное образование разрастается внутрь, уплотняется. Сухожилие укорачивается, палец перестает самостоятельно разгибаться, начинает загибаться внутрь кисти;
• III (остаточная фаза) — процесс прогрессирует, пораженный палец загибается по направлению к ладони.

Осложнения

Осложнения контрактуры Дюпюитрена связаны с патологическим изменением окружающих мягких тканей, нервных волокон, сосудистых сплетений, компонентов суставов. Чем длительнее прогрессирует контрактура, тем больше поражаются соседствующие с ней структуры. Поэтому очень важно пройти обследование и начать лечение как можно раньше.

Кроме того, к осложнениям относят нарушение функциональности кисти (подвижность утрачивается полностью или частично). Из-за нарушения питания хрящевой ткани сустава развивается деформирующий артроз. Человек теряет способность к самообслуживанию и выполнению профессиональных обязанностей.

Диагностика

Диагноз «контрактура Дюпюитрена» обычно устанавливается на основании жалоб и осмотра врача. До назначения лечения специалист пальпаторно выявляет наличие узлов, фиброзных тяжей, оценивает двигательную активность сустава (проверяет, могут ли пальцы самостоятельно сгибаться и разгибаться). Чтобы определить фазу развития заболевания, проводит измерение угла сгибания пальцев.

В некоторых случаях требуется дифференциальная диагностика фиброматоза, чтобы исключить другие диагнозы (например, перелом, контрактуру Вайнштейна). Для этого могут использоваться инструментальные методы.

Лечение

Лечить ладонный фиброматоз можно консервативными или оперативными способами. Лечение направлено на устранение рубцовых перерождений в ладонной зоне кисти. Выбор оптимального способа определяет врач, ориентируясь на степень тяжести клинического случая. При незначительных поражениях возможно безоперационное лечение. Лечить запущенную патологию следует комплексно: с помощью хирургической операции, медикаментозных и физиотерапевтических методов.

Консервативное лечение

Если лечить контрактуру Дюпюитрена исключительно консервативно, то добиться необходимого результата не получится. К безоперационным методам относятся:

1. Медикаменты. Используют для купирования патологической симптоматики у пациента, отказывающегося от операции. Для фармакотерапии могут назначаться:
   • глюкокортикостероиды (Dexamethasone, Diprospan). Инъекции препаратов позволяют устранить воспаление и болевые ощущения;
   • протеолитические ферменты (Lydase, Trypsinum, Collagenase). Применяют в виде компрессов и уколов. Расщепляют образования фибрина, снимают воспаление, отеки.
2. Физиотерапия (электрофорез, фонофорез, инфракрасная лазеротерапия, электромиостимуляция). Процедуры назначают курсом в комплексе с медикаментозным лечением. Лечить ладонный фиброматоз таким методом можно только на начальных стадиях. Также физиолечение используют на этапе реабилитации после проведенной операции.
3. Массаж. Лечить профессиональным массажем контрактуру Дюпюитрена следует до и после операции. Специальные техники улучшают эластичность тканей в области апоневроза, помогают повысить эффективность оперативного лечения, ускоряют послеоперационное восстановление.
4. Ортопедическое лечение. На начальных этапах ношение специальных приспособлений (шины, лангеты, ортеза) не позволяет пальцам загибаться, принимать неестественное положение.
5. Лечебная гимнастика. Упражнения улучшают кровоснабжение и подвижность в мышцах кистей рук. Систематические занятия ЛФК помогают затормозить развитие контрактуры. Кроме того, гимнастика назначается после операции, чтобы ускорить выздоровление.
6. Курортолечение. При контрактуре кисти пальцы начинают разгибаться лучше после грязелечения и парафинотерапии.

Хирургическое лечение

По мнению большинства специалистов, если пальцы начали загибаться к ладони и перестали разгибаться более чем на 30 %, лечить болезнь Дюпюитрена следует исключительно при помощи малоинвазивных процедур и операции. Используемые оперативные методы:

1. Селективная фасциэктомия — избирательное иссечение патологически измененных тканей кисти. Операция дает большой процент положительных результатов, поэтому широко используется для лечения ладонного фасциального фиброматоза. Недостаток вмешательства — вероятность неполного удаления поврежденных тканей.
2. Радикальная фасциэктомия — полное иссечение и удаление апоневроза ладони. Из-за большого объема вмешательства, травматичности и повышенного риска развития послеоперационных осложнений данная операция в настоящее время практически не используется.
3. Сегментарная апоневрэктомия — фрагментарное иссечение и удаление апоневроза через несколько небольших разрезов. Устраняет напряжение в фиброзных тяжах. В результате операции пальцы начинают самостоятельно разгибаться и принимают нормальное анатомическое положение.
4. Дермофасциэктомия — иссечение и удаление перерожденного апоневроза вместе с измененным участком кожи ладони. Образованный дефект закрывают кожным трансплантатом. Из-за объемного иссечения тканей операция требует более длительного восстановления, но рецидивы после нее возникают реже.
5. Игольчатая апоневротомия — малоинвазивная операция, подразумевающая несколько чрескожных проколов, после которых пальцы снова начинают разгибаться. Для рассечения хорд пораженного ладонного апоневроза используют иглы для внутривенных инъекций. Недостаток игольчатой апоневротомии в том, что измененные ткани остаются под кожей (в конце операции их не удаляют), поэтому у 65 % прооперированных пациентов через 5 и более лет наблюдаются рецидивы болезни.
6. Фасциотомия после предварительного использования коллагеназы. Фермент оказывает протеолитическое действие на коллаген соединительнотканных тяжей, из-за чего ткань становится более рыхлой. Препарат вводится в 1–3 точки патологического тяжа при помощи инъекций. На следующие сутки методом редрессации сустава делают разрыв тяжа (пальцы насильственно разгибаются). Манипуляция проводится под анестезией. В конце процедуры палец проверяют на предмет отсутствия перелома сочленения, целостности сухожилий, нервов, сосудов и проводят иммобилизацию гипсовой шиной.

Стоимость операции в нашем медцентре в Хабаровске зависит от степени тяжести патологии и выбранного протокола вмешательства. Записаться на консультацию, узнать предварительную цену и задать другие интересующие вопросы можно через форму на сайте. Окончательная стоимость станет известна после тщательной диагностики и постановки точного диагноза.