Сухожилия представляют собой полосы из волокнистой соединительной ткани, обладающие высокой прочностью. Их функцией является соединение мышц и костей скелета — это своеобразные «поводки», делающие возможным сгибание и разгибание конечностей. Именно за них сокращающаяся мышца тянет какой-либо сегмент руки или ноги, заставляя его сгибаться и разгибаться. Сухожилия сгибателей кисти расположены на ладони относительно близко к поверхности тела. Это делает их разрыв весьма вероятным при колотых и резаных ранениях. Иногда подобное происходит при чрезмерной физической нагрузке, например при занятиях силовыми видами спорта без достаточного разогрева. Открытая рана в таком случае отсутствует.
Травмы сухожилий сгибателей одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, несколько чаще регистрируются у молодежи, чем у людей пожилого и старческого возраста. Разрывы могут быть неполными или полными. Неполный разрыв характеризуется повреждением отдельных волокон без нарушения общей структуры сухожилия. Это принято называть растяжением и лечить консервативно. Восстановление целостности сухожилий при полном разрыве производится исключительно хирургическим путем. Самостоятельного сращения пораженных тканей не происходит. В зависимости от срока давности травмы используется разная оперативная тактика. Инвалидизация при ранениях кисти с повреждением сухожилий достигает 21–28 %. Это связано с отсутствием идеального сухожильного шва, позволяющего полностью восстановить скользящие свойства сухожилия в костно-фиброзном канале.
Диагностика разрывов сухожилий сгибателей пальцев
К числу симптомов, свидетельствующих о полном разрыве сухожилия сгибателя пальца, относятся:
- невозможность согнуть палец или его отдельный сегмент;
- боль при попытке сгибания пальца;
- наличие открытой раны кисти, запястья, предплечья или локализованного отека в зоне разрыва;
- болезненность при пальпации области разрыва;
- наличие в прошлом травмы кисти (для застарелых разрывов) или резкой боли в руке в момент физической нагрузки, сопряженной со сгибанием пальцев;
- наличие разгибательной контрактуры пальца.
При физикальном обследовании проводится осмотр раны. Как правило, обнаружить концы поврежденного сухожилия в ней не удается — они смещаются при сокращении мышц и движениях кисти. Помимо этого, врач оценивает нарушение функции пальцев, что иногда позволяет точнее установить место разрыва. Так, при повреждении глубокого сгибателя пальца не работает только его дальняя фаланга, а при пересечении поверхностного сгибателя движения исчезают в приближенном к ладони отделе. При наличии объемных повреждений требуется исключить переломы, серьезные травмы мышц и нервных стволов. Для этого назначаются рентгенография кисти, ультразвуковое исследование, электронейромиография. Повреждение кровеносных сосудов диагностируют по характеру кровотечения из раны, наличию или отсутствию пульса на поврежденном участке, наполнению капилляров.
Важным моментом является определение времени, прошедшего с момента получения травмы. От этого зависит хирургическая тактика. Различают следующие разновидности разрыва сухожилий:
- свежие — до 3 суток;
- ранние — от 3 суток до 2 недель;
- поздние — 2 недели – 1 месяц;
- застарелые — более месяца.
Оперативное восстановление сухожилий
Определение сроков проведения операции зависит от множества переменных. Учитывается наличие технической возможности выполнить необходимое вмешательство, степень загрязнения раны, сопутствующие повреждения, общее состояние пациента и многое другое. При этом доказано, что наилучших результатов удается достигнуть при первичной хирургической коррекции, выполненной в ранний период. При операциях на кисти обезболивание, как правило, местное. Применяется проводниковая анестезия. Такой подход позволяет избежать рисков, присущих общему наркозу, при достаточно качественном блокировании болевой чувствительности. Исключение составляют дети раннего возраста, которые не способны сохранять спокойствие в ходе процедуры.
На практике врачи применяют несколько разновидностей хирургического доступа. Наиболее безопасным считается зигзагообразный разрез Брунера, при котором хирург избегает повреждения сосудисто-нервных пучков. Сухожилия сшиваются внутриствольным неснимаемым швом, что обеспечивает их максимально возможное движение в канале. При значительном расхождении краев используется нить-проводник, с помощью которой половины сухожилия сводятся между собой. Также может потребоваться дополнительный разрез в области брюшка мышцы, соединенной с поврежденным сухожилием. Если один из концов чрезмерно короткий, существует риск прорезывания шва. Чтобы избежать этого, накладываются дополнительные снимаемые чрескожные стежки.
При отсутствии части сухожилия или его значительном поражении (например, травма бензопилой, укус животного) проводится первичная пластика. Хирург замещает утраченные участки сухожильными трансплантатами или аутоимплантом, полученным из разгибателей пальцев стопы, сухожилия длинной ладонной мышцы. Подобные операции обычно проводятся в два этапа. Сначала используется мягкий силиконовый протез, а после того, как вокруг него сформируется гладкий соединительнотканный тоннель, его замещают аутотрансплантантом. При застарелых травмах, сопровождающихся рубцовыми изменениями костно-фиброзного канала и фиброзным перерождением концов сухожилия, проводится поздняя пластика. Здесь также используются аутотрансплантанты, однако техника операции несколько отличается.
Послеоперационное восстановление
Реабилитационные мероприятия являются важной составляющей лечения разрывов сухожилия. На начальном этапе после вмешательства показана иммобилизация с помощью несъемной шины, поскольку ранняя нагрузка на палец может привести к несостоятельности швов. Одновременно с этим длительное неподвижное положение нередко приводит к развитию контрактур. Наиболее распространенными сегодня считаются две программы реабилитации, позволяющие совершать безопасные пассивные движения без риска повреждения шва: Кляйнерта и Дюрана.
Программа Кляйнерта подразумевает раннюю активизацию пальца с ограничением его подвижности до 30° сгибания в запястье и 40° сгибания в пястно-фаланговом суставе. Для этого используются эластичные тяги и ограничительные щитки. Тяги фиксируются за ногтевую пластину и ладонную поверхность предплечья. Они выполняют роль наружных сухожилий, не требующих сокращения соответствующих мышц. В программе Дюрана используются столь же пассивные сгибания пальцев, но без эластичных тяг. Активные движения начинают на 4–6 неделе. Нагрузку увеличивают постепенно. Полноценно пользоваться пальцем можно к 14 неделе после операции.
Руки — одна из наиболее функционально значимых частей тела. Доверять их лечение следует только профессионалам. В Хабаровске восстановительные операции на сухожилиях сгибателей пальцев проводятся на базе «Клиники микрохирургии кисти». Наш центр — это единственная коммерческой организация на Дальнем Востоке, выполняющая подобные вмешательства. Конкуренцию нам составляют государственные клиники, однако они чаще используют не максимально эффективные, а более дешевые и не требующие много времени типы операций. Это снижает шансы на успешное восстановление.
Кистевые хирурги центра применяют действенные способы пластики сухожилий. Большинство пациентов восстанавливаются до приемлемого уровня и успешно пользуются травмированной рукой в дальнейшем. Стоимость операции определяется до ее начала и в последующем не меняется. После вмешательства врач лично контролирует процесс заживления раны и руководит реабилитацией. В любое время вы сможете приехать или позвонить в клинику, чтобы задать возникающие вопросы.
