Нейрогенные контрактуры кисти

Нейрогенная контрактура — нарушение сгибательной или разгибательной функции конечности вследствие повреждения нервных стволов, иннервирующих ее. Также существуют сочетанные варианты, когда невозможным становится и сгибание, и разгибание пораженного органа. В зависимости от локализации патологического участка, поражению может подвергаться вся конечность или ее отдельные зоны — например, несколько пальцев на руке. Одной из наиболее распространенных разновидностей является сгибательная контрактура Дюпюитрена, при которой происходит прогрессирующее перерождение ладонного апоневроза и пальцы перестают разгибаться. Среди всех заболеваний кисти на ее долю приходится около 2–5 % случаев, а по данным НИИ СП им. Склифосовского за 2007 г., на долю операций по поводу этой патологии приходится до 20 % от общего числа вмешательств в отделении хирургии кисти.

Поражение кисти сопровождается нарушением ее хватательной функции, существенно влияет на качество жизни пациента и требует медицинского вмешательства. В зависимости от степени тяжести патологии и ее особенностей, лечение может быть консервативным или хирургическим. В Хабаровске подобными состояниями занимается Клиника микрохирургии кисти. В зависимости от клинической ситуации, мы используем безоперационные способы коррекции или проводим операцию. За годы своего существования мы хорошо отработали технику вмешательства, что практически полностью исключает риски и гарантирует успех лечения. Все процедуры проводятся с использованием качественной современной анестезии, поэтому во время работы хирурга вы не будете испытывать боли и дискомфорта.

Причины возникновения

Нейрогенные контрактуры конечностей возникают по следующим причинам:

1. Поражения структур центральной нервной системы — инфаркт головного мозга, травмы спинного мозга, опухоли, нейродегенеративные заболевания. Приводят к централизованному нарушению моторной функции с последующим развитием контрактуры. Чаще всего охватывают одну или несколько конечностей целиком. Изолированное ослабление отдельных участков рук или ног практически не встречается.
2. Ишемия нервных стволов — неправильное наложение жгута, сдавление нерва из-за отека под гипсовой повязкой при переломах, туннельные синдромы у людей, работающих в условиях повышенной вибрации или выполняющих длительную однотипную работу с согнутой конечностью. Повреждение нерва возникает на фоне его сдавления и кислородного голодания. Поражению часто подвергается одна конечность или ее часть. Ярким примером подобных состояний является ишемическая контрактура Фолькмана.
3. Повреждение нервных стволов — сдавление или размозжение тканей, открытые травмы, огнестрельные ранения, переломы со смещением костных отломков. В зоне иннервации пораженного нерва развивается парализация мышц с их последующей атрофией в течение нескольких недель. Функция конечности нарушается только в той области, которая управляется пораженными нервными стволами.
4. Идеопатические контрактуры (причина остается невыясненной). Наиболее распространенный пример — контрактура Дюпюитрена. Предполагается, что провоцирующим фактором этого заболевания являются артриты и артрозы суставов кисти, нарушение кровообращения, травмы, тяжелая физическая работа руками. Однако глубокие причины патологии так и остаются неустановленными.

Виды и классификация

По характеру имеющихся нарушений нейрогенные контрактуры могут быть следующими:

• сгибательные — нарушена работа мышц-разгибателей, конечность или ее часть постоянно остается в согнутом положении;
• разгибательные — конечность или ее отдельный участок удерживается в разогнутом положении, выполнить сгибание невозможно из-за нарушения иннервации мышц-сгибателей;
• сгибательно-разгибательные — нарушена как сгибательная, так и разгибательная функция.

Для систематизации контрактур Дюпюитрена применяется классификация Тюбиана-Миккельсена:

• 0 степень. В районе ладонного апоневроза пальпируются узелки небольшого размера, сгибательно-разгибательная функция конечности не нарушена.
• I степень. Контрактура составляет от 0 до 45°;
• II степень. Характеризуется более выраженной симптоматикой, контрактура удерживается в пределах 45–90°;
• III степень. Нарушение подвижности в пределах 90–135°;
• IV степень. Контрактура более 135°. Фактически пальцы согнуты в кулак, и разогнуть их не получается.

Симптомы и диагностика

Основным симптомом контрактуры является тугоподвижность конечности или ее части. В зависимости от типа заболевания, ее сложно согнуть или разогнуть. В раннем периоде некоторых разновидностей патологии возможны субъективные ощущения, более выраженные после однообразной нагрузки:

• чувство усталости в кистях;
• боли неопределенного характера;
• иррадиация боли в локтевой или плечевой сустав;
• онемение пальцев;
• локальное снижение кожной температуры конечности;
• умеренные отеки, в особенности заметные по утрам.

На поздних этапах происходит снижение мышечной массы конечности, утолщение кожных складок и смещаемость кожи, сухость, продольная исчерченность ногтевых пластин. При достижении конечных стадий процесс приостанавливается, однако возникают вторичные деформации: подвывих средних фаланг, гиперкератоз, фиброзный анкилоз и прочие. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинического осмотра. Чтобы определить амплитуду активных и пассивных движений, применяется ряд специфических тестов: тест бутоньерки, Бунелла, volar plate и другие. Для выяснения природы контрактуры проводятся визуализирующие и функциональные исследования: рентгенография, КТ или МРТ, нейромиография.

Методы лечения нейрогенных контрактур

Лечение нейрогенных контрактур может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия наиболее эффективна на ранних стадиях болезни. Показаны следующие способы воздействия:

• ношение ортезов, удерживающих пальцы или конечность в заданном положении;
• лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц-разгибателей/сгибателей и улучшение нервно-мышечной проводимости;
• физиотерапия;
• тепловые ванны для конечностей;
• медикаменты, улучшающие проводимость нервного импульса, способствующие декомпрессии нерва и улучшению его трофики, гормональные препараты, витамин E.

Отказ от оперативного вмешательства возможет только при 0–II стадии. Позднее все вышеописанные мероприятия применяют в качестве восстановительного лечения после операции. Ее техника зависит от вида контрактуры и направлена на восстановление нормального положения нервного ствола, нормализацию его кровоснабжения и устранение компрессии. Например, при синдроме карпального канала с поражением срединного нерва и развитием контрактуры проводится рассечение поперечной связки запястья, невролиз и декомпрессия ствола, при контрактурах Дюпюитрена показана субтотальная резекция ладонного апоневроза, апоневротомия или реконструктивные вмешательства при рецидивах болезни.

Восстановление и профилактика

Восстановительное лечение после операции включает в себя ношение фиксирующей шины, лечебную физкультуру, применение регенерирующих препаратов и средств, улучшающих кровообращение в пораженной зоне. Показано чередование теплых ванн с подводным массажем. Пациентам молодого и зрелого возраста показана магнитотерапия, однако в отношении пожилых людей с декомпенсацией периферического кровообращения она малоэффективна. Также следует придерживаться стандартных послеоперационных рекомендаций: избегать тепловых процедур в первые дни после вмешательства, отказаться от купания в открытых водоемах, исключить тяжелые физические нагрузки, предпринимать контрольные визиты к врачу в соответствии с установленным графиком.

Профилактикой контрактур конечностей является отказ от длительного беспрерывного выполнения однообразной работы, в особенности связанной с высокими вибрационными нагрузками. Людям, которые подвержены этим факторам риска, требуются регулярные разминки, гимнастика. По возможности следует избегать травм и развития атеросклероза сосудов конечностей. Для этого необходимо обеспечить себе достаточную физическую активность, сбросить лишний вес, нормализовать артериальное давление и уровень сахара в крови, произвести коррекцию рациона в соответствии с принципами здорового питания.

Клиника микрохирургии кисти в Хабаровске приглашает вас пройти осмотр кистевого хирурга и травматолога-ортопеда с практическим стажем более 13 лет. Мы занимаемся лечением контрактур любой степени тяжести, выполняем амбулаторные хирургические вмешательства, подбираем консервативную терапию в соответствии с принципами доказательной медицины. Обращаясь к нам, вы можете быть уверены в высоком качестве, приемлемой стоимости и безопасности терапии.